AŞI NEDİR?
Aşılar, bağışıklık sistemini uyararak hastalığa karşı koruma sağlayan biyolojik ürünlerdir. Aşılamada, kişinin etkenle karşılaşarak vücudunun bağışıklık oluşturması ama bu sırada hastalığa yakalanmaması istenir. Aşının etkisi, zayıflatılmış ya da öldürülmüş mikroorganizmaya ya da bunun bazı parçalarına, bağışıklık sisteminin yanıt vermesiyle ortaya çıkar.
Böylece kişi hastalık etkeni ile karşılaştığında bağışıklık sistemi etkeni hatırlayarak hızlıca yanıt geliştirecek ve
hastalık ortaya çıkmadan ya da hafif bir tablo ile geçirilecektir
AŞILAR TOPLUMA ÖNERİLMEDEN ÖNCE HANGİ SÜREÇLERDEN GEÇER?
Bir aşının geliştirilmesi yıllarca sürer. Süreç ilk olarak laboratuvar koşullarında yapılan araştırmalar ile başlar,
daha sonra üç aşamada yürütülen klinik çalışmalar iled evam eder.Klinik çalışmaların ilk aşamasında, az sayıda kişi üzerinde aşının güvenliği ve bağışıklık geliştirme özellikleri araştırılır. İkinci aşamada, yüzlerce kişinin katılımıyla doz
aralığını belirlemeye yönelik çalışmalar yürütülür. Sonolarak üçüncü aşamada, binlerce kişinin katıldığı, aşının etkinlliği ve güvenliğinin sınandığı çalışmalar yapılır. Buaşamaları tamamlayan ürün, lisans almak için başvuruda bulunabilir.
Bir aşının genel topluma önerilmesindeki en temel ölçüt “aşının etkinliği”dir.Aşının etkinliği, aşının topluma uygulanmasıyla toplumdao bulaşıcı hastalığın yüzde kaç azalacağının hesaplanmasıyla bulunur.Genel topluma önerilecek aşıların yüksek düzeyde (en az %90) etkin olmaları gerekir
AŞILARIN İÇİNDE NE VAR?
Aşıların içinde aktif içerik, süspansiyon sıvıları, koruyucu
maddeler ve adjuvanlar vardır.
Adjuvanlar, aşının neden olduğu bağışıklık yanıtının süresini
ve gücünü artırmak için konan maddelerdir.
• Aktif içerik:
Aşının bağışıklık oluşmasını sağlayan en temel
maddesidir. Aşının türüne göre aktif içerik
değişebilir (Bkz. Aşı Tipleri) ancak genel olarak
bakteri veya virüsten yapılır, buna “antijen” adı
verilir. Aşının içindeki antijenin bağışıklık sistemini
uyarması sonucunda antikorlar oluşur. Aşının
içindeki antijen, mikrogram ile ifade edilecek
kadar düşük düzeydedir.
• Alüminyum tuzları:
Adjuvan olarak kullanılan alüminyum tuzları,
alüminyum hidroksit, alüminyum fosfat veya potasyum
alüminyum sülfattır. Alüminyum tuzları,
aşının aktif içeriğinin yavaş salınmasına böylece
bağışıklık sisteminin uyarılıp aşıya karşı daha
güçlü bir yanıt ortaya çıkmasına neden olur.
Alüminyum tuzları bir doz aşıda 2 miligramdan
daha az miktarda bulunur. Bu doz, gıda, su veya
diğer kaynaklardan insan vücuduna giren alüminyum
düzeyi ile karşılaştırıldığında oldukça
düşük bir düzeydir.
• Tiyomersal:
Aşıların içinde koruyucu madde olarak konan
etilcıvalı bir maddedir. Temel işlevi, aşıda mikrobiyal
üremesini engellemektir, aşıda mikrobiyal
üreme aşının bozulmasına dolayısıyla da aşıda
kalite, güvenlik ve etkinlik sorunlarının ortaya
BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK ÇALIŞANLARI İÇİN AŞI REHBERİ 2018
24
çıkmasına yol açar. Genellikle çoklu doz içeren
flakonlarda kullanılır. Tiyomersalin otizm ile
ilişkili olduğuna dair iddialar olmasına karşın,
aşılardaki tiyomersalin otizm riskine dair bilimsel
kanıt yoktur. Aşılar ve otizm arasında ilişki
olduğunu iddia eden ve tüm bu tartışmalarda
kaynak olarak gösterilen 12 vakada yapılan bir
çalışma, yayımlandığı dergi tarafından “etik dışı
uygulamalar ve sonuçların çarptırılması” nedeniyle
yayından kaldırılmıştır. Avustralya’da bir
milyondan fazla çocuğu kapsayan çalışmanın
sonuçları, aşılama ile otizm ya da otizm spektrum
bozukluları arasında ilişki olmadığını göstermiştir.
Dünya Sağlık Örgütü, aşılama programlarında
tiyomersal içeren aşıların kullanımını açık bir
biçimde önermektedir, çünkü böylesi ürünlerin
yararı herhangi bir teorik toksisite riskinden çok
daha fazla ağır basmaktadır.
İnsan ve hayvan hücre kültürleri:
Aktif içerik olarak bazı aşılardaki virüsler, laboratuvarda
hayvan hücrelerinde üretilir. Bunun
nedeni bazı virüslerin sadece insan veya hayvan
hücrelerinde çoğalmasıdır. KKK aşısının kızamık
ve kabakulak kısımları civciv embriyosu hücre
kültüründen, kızamıkçık aşısı ise insan diploid
hücre kültüründen üretilir. Hayvan kültürlerinde
aşıların üretilmesiyle herhangi bir hastalık geçmesi
söz konusu değildir.
• Antibiyotikler:
Antibiyotikler, aşının içindeki bakterilerin üremesini
durdurmak amacıyla kullanılır. Aşılarda
kullanılan antibiyotikler, neomisin, polimiksin B,
gentamisin ve kanamisindir. Aşının içinde an
tibiyotik bulunmasının önemi, penisilin alerjisi
olanlarda bu tür aşının uygulanmamasını gerektirir,
o nedenle aşı uygulanmadan önce bu durum
sorgulanmalıdır.
• Jelatin:
Jelatin, bazı canlı virüs aşılarında ısının artması
gibi nedenlerle etkenin çoğalarak patojen hale
gelmesini önlemek için yani stabilizör olarak
kullanılır.
Aşılardaki jelatin, balık, tavuk gibi hayvanların kıkırdaklarından
elde edilir. Bu noktada en önemli
tartışma konusu, aşılardaki jelatinin domuz
dokularından elde edilip edilmediğidir. Domuz
jelatini içeren aşılar Türkiye piyasasında bulunmamaktadır.
Sağlık Bakanlığı ithal edilen aşıları
laboratuvarlarında analiz edilerek gerekli denetimi
yapmaktadır.
Jelatine karşı nadiren alerjik reaksiyon gelişebilir,
bu olasılık iki milyon dozda bir olarak belirtilmektedir
AŞILARIN ZAMANINDA YAPILMASI NEDEN ÖNEMLİDİR?
Aşıların; hastalıkların ve buna bağlı ölümlerin hangi yaşlarda
görüldüğü, ülkedeki ulaşımın ve riskli kişilere ulaşılabilirlik
durumu, coğrafik ve mevsimsel özellikler yanında,
kullanılması planlanan aşının türü, uygulama yaşına
göre bağışıklık düzeyi gibi özellikler göz önüne alınarak
aşılama takviminde yer almasına karar verilir.
Bir aşıdan en yüksek düzeyde yarar sağlamak için o aşının
belirlenen standartlara uygun olarak yapılması ve
uygun tekniklerin kullanılması gerekmektedir. Hastalığın
görülme yaşı, çocuğun bağışıklık sisteminin aşıya yanıtı,
anneden geçen antikorların mevcudiyeti, yaşa özel aşının
yan etkileri, aşı programlarının uygulanabilirliği aşı etkinliğinde
önemli rol oynar.
Bebeklerin, özellikle ilk yılı, hastalıklara karşı en savunmasız
ve zayıf dönemleridir. Çocuk 2 yaşını geçtikten
sonra bağışıklık sistemi de güçlenmektedir. Çocukların
hastalıklardan korunması için bağışıklık sistemlerinin
güçlendirilmesi gerekir. Normalde bir mikroorganizma
vücuda girdiğinde, savunma sistemimiz olan bağışıklık
sistemi tarafından, önce immunglobulin M (IgM) daha
sonra da kalıcı olan immunglobulin G (IgG) adlı savunma
maddeleri oluşturulur. Bunlara “antikor” denir. IgM
plasentadan geçmezken, IgG geçer ve anneden alınan
bu hazır antikorlar bebeği hem anne karnında, hem de
doğduktan sonra, ilk 6 ay kendi savunma sistemi oluşana
kadar korur.
Çocuk spesifik bir antijenle karşılaştığında (kızamık virüsü
gibi) bağışıklık sistemi bu etkenle savaşmak için
antikor üretir ama bunun için bir süre geçer. Genellikle
bağışıklık sistemi, antijenin hastalığa neden olmasını önleyecek
kadar hızlı çalışamaz; bu nedenle de çocuk hasta
olur. Bununla birlikte, bağışıklık sisteminin bir hafızası
vardır ve daha önce karşılaştığı antijeni “hatırlar”. Eğer
vücuda tekrar girerse -hatta yıllar sonra bile- bağışıklık
sistemi, ikinci kez hastalığa neden olmasını önleyecek
kadar hızlı antikor üretebilir. Buna doğal bağışıklık denir.
Bir hastalığa karşı bağışıklık kazandırmanın diğer yolu
aşılama yani “edinilmiş bağışıklık”tır.
Aşılamanın amacı, bir enfeksiyon etkeni ile karşılaşıldığında
onu yok edebilecek bir bağışıklık yanıtı verebilmek
ve bunu o etkenle her karşılaşmada anımsayarak yineleyebilmektir.
Bu; bağışıklık sisteminin aşı antijenlerini yok
edici ya da etkisizleştirici yanıtlar hazırlayabilmesi demektir.
Aşılar bağışıklık sisteminin bağışıklığa yol açan
antikorlar üretmesine yetecek kadar güçlüdürler. Başka
bir deyişle, bir aşı güvenli bir şekilde çocuğun hastalığa
maruz kalmasının yerine geçer. Aşılar sayesinde çocuklar,
aşıların önlediği hastalıklara karşı acı çekmeksizin
bağışıklık geliştirebilirler.
Aşı hastalıkla karşılaşmadan önce (preexposure) yapılırsa
etkin koruma sağlar. Bu nedenle hastalık etkenleriyle
karşılaşmadan çocukların bir an önce tam aşılı olarak
gerekli koruma kalkanını oluşturmaları gerekmektedir.
Çocukluk çağının rutin aşı takvimindeki immünizasyonlar
ile de tekrarlayan dozlarla aktif şekilde immün sistem
uyarılarak koruyucu düzeyde antikor yanıtının oluşumu
hedeflenmektedir.
Ancak hepatit A ve B, kuduz, kızamık ve su çiçeğinde olduğu
gibi temas sonrası (post exposure) ilk günlerde de
yapıldığında etkin koruma sağlayabilir. Daha önce aşı yapılan
çocuk az da olsa o hastalığa yakalanabilir. Ancak
aşı yapılan çocuklarda hastalık daha kısa süreli ve daha
hafif klinik seyirli olup, yan etkileri çok daha az görülmektedir.
Kızamık, suçiçeği ve boğmaca aşısı bu duruma örnek
olarak gösterilebilir.
OLASI AŞI YAN ETKİLERİ
Burada sözü edilen herhangi bir aşı uygulamasını takiben
oluşacak her türlü yan etkidir. Ancak bir ayrıma
dikkat çekmekte yarar vardır; etki gerçekten aşıya bağlı
bir reaksiyon olarak ortaya çıkabilir ya da tesadüfen aşı
sonrasına denk gelebilir. Bu ikisini birbirinden ayırmak,
özellikle aşı karşıtlığının arttığı bir dönemde önemlidir ve
araştırmak gerekir.
Akut aşı yan etkileri temelde üç grupta değerlendirilir: lokal,
sistemik ve alerjik.
En sık görülenler lokal reaksiyonlar; aşı uygulanan yerde
ağrı, şişkinlik, kızarıklık vb. yan etkilerdir. Bunlar genellikle
aşı uygulamasını izleyen ilk birkaç saatte ortaya çıkar.
Hafif ve etkileri sınırlıdır. Lokal reaksiyonların görülme
olasılığı aşının tipine bağlı olarak yaklaşık %80 kadardır.
Çok ender olarak ciddi etki gösterirler. Bu durumlardan
biri Arthus reaksiyonlarıdır ve sıklıkla difteri ve tetanoz
toksoidlerinden sonra ortaya çıkarlar. Arthus reaksiyonları
alerjik reaksiyonlar değildir ve çok yüksek düzeydeki
antikor titrelerine bağlı olarak geliştiklerine inanılmaktadır.
Sistemik yan etkiler, ateş, halsizlik, miyalji, baş ağrısı,
iştah kaybı gibi daha genel etkilerdir. Herhangi bir hastalığa
özgül olmayan (non-spesifik) belirtilerdir, aşıya
bağlı gelişebileceği gibi başka nedenlere bağlı olarak
da gelişebilirler. Aşıya bağlı olarak gelişen ateş veya döküntü
gibi etkiler daha çok canlı atenüe aşıları takiben
ortaya çıkar. Canlı aşılar bağışıklık yanıtı oluşturabilmek
için kendilerini kopyalamak zorundadır. Bu da hastalığın
doğal halinin, aşı yapıldıktan 3-21 gün sonra hafif formda
oluşmasına bağlı olarak gerçekleşir. Bu aşılardaki virüsler
kendilerini kulak ve boğazın mukus membranlarında
kopyalar, akciğerlerde çoğalmazlar. Bu nedenle ortaya çıkan
etkiler hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonu tablosu olarak belirir.
Alerjik reaksiyonlar ise aşının antijeni veya hücre kültürü
materyali, koruyucu, stabilizör veya bakteri oluşumunu
inhibe etmek için kullanılan antibiyotik gibi aşının başka
bir bileşenine bağlı olarak ortaya çıkabilir. Anafilaksi gibi
ciddi etkiler hayatı tehdit edebilir. Alerjik etkiler aşı öncesi
iyi bir izlem ile azaltılabilir. Tüm sağlık çalışanlarının
bir acil durum protokolü ve anafilaksiyi tedavi edebilecek
ilaç ve donanımı bulunmalıdır
HANGİ DURUMLARDA AŞI YAPILMAZ?
Aşılar oldukça güvenlidir. Çünkü aşılar çok uzun bilimsel
araştırmalar sonucunda güvenilir ve koruyucu olduğu
kanıtlandıktan sonra uygulamaya konur. Aşılama ile
hastalığın ortaya çıkmadan önlenmesi her birey için bir
sağlık hakkıdır. Bu nedenle bir bireye aşı yapılamaması için
gerçekten geçerli nedenlerin bulunması gerekmektedir.
Her aşı için farklı özellikler vardır (Bkz. Bölüm 2. Aşılar
Hakkında Bilgi). Genel olarak aşının yapılmadığı durumlar
(genel aşı kontrendikasyonları) aşağıda sıralanmıştır.
- Bir önceki aşı dozu veya başka bir aşı bileşenine
karşı anafilaksi geliştirmiş olmak, o aşının sonraki
uygulamaları için ciddi bir kontrendikasyondur.
- Canlı atenüe aşılar, gebelerde ve immunosüpresif
bireylerde kesinlikle kullanılmamalıdır.
- Akut febril hastalık: Hafif seyirli hastalıklarda,
örneğin diyare ya da üst solunum yolu enfeksiyonları
gibi durumlarda aşı uygulamaları ertelenmez.
Sadece 380C’ın üzerinde bir ateş var ise
bağışıklama ertelenmelidir.
- Anafilaksi de dahil olmak üzere alerjik reaksiyonlar,
aşının içindeki herhangi bir maddeye karşı,
herhangi bir risk faktörü olmadığı durumlarda
bile gelişebilir. Anafilaksi dahil yumurta alerjisi
KKK aşısı için kontrendike değildir. Ancak
KKK’nın önceki dozunda alerji gelişmişse sonraki
dozlar kontrendikedir. Yine anafilaksi dahil
yumurta alerjisi artık influenza aşısı için de
kontrendikasyon olarak kabul edilmemektedir.
Ancak, öyküsünde yumurta alerjisi olanlarda ilk
doz daha donanımlı bir tıbbi ortamda ve gözetim
altında uygulanmalıdır.
Aşılamada kaçırılmış fırsat nedir?
Aşısız ya da eksik aşılı olup aşılanması gereken bir kişinin,
sağlık hizmetleriyle herhangi bir biçimde karşılaşması
sırasında gerekli aşının yapılmamış olmasına aşılamada
kaçırılmış fırsat adı verilir.
EKSİK AŞILI ÇOCUKLARA YAKLAŞIM
Çocuğun hastalanması ya da diğer başka nedenlerle aşılama
aksayabilir ve unutulabilir. Sağlık kurumuna hangi
nedenle gelirse gelsin, çocuğun aşıları gözden geçirilmeli,
eksik aşılanması varsa ve aşı yapılmasına engel yoksa
kaçırılmış aşılama fırsatlarından yararlanılmalıdır .
Eksik aşılı, aşı takviminde belirtilen aralıklara göre yapılması
gereken aşıları eksik olanları tanımlamakta kullanılır.
Aşıları tamamlanamamış çocuklarda önceki aşı
dozlarının tekrar yapılmasına gerek yoktur. Aradan uzun
bir süre geçmiş olsa bile, aşılamaya bırakılan yerden
devam edilir, eksik aşılı çocuk saptandığında yaşına
uygun olarak aşıları tamamlanır.
Eğer hiç aşısı yoksa, o yaşa dek yapılması gereken
aşılar hızlandırılmış biçimde uygulanır.
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Uzm.Dr.Akın KAYNARPINAR